关于部分调整2012-2013年度芜湖市市区居民基本医疗保险有关政策规定的通知
发布时间：2012-06-18 点击次数：30 发布人：系统管理员芜城居医发〔2012〕1号
各区人民政府、经济技术开发区、长江大桥开发区管委会、市城镇居民基本医疗保险工作领导小组各成员单位、各有关单位：
为进一步完善市区城镇居民医疗保险政策，适当提高参保居民的医疗保障水平，决定对市区城镇居民基本医疗保险有关政策进行调整，现将有关事项通知如下：
一、结算年度和财政补助
（一）结算年度和缴费时间
从2013年开始，居民医保结算年度由参保年度调整为自然年度，即为当年的
在校学生参保缴费时间为2012年的9月-10月；其他非从业居民参保缴费时间为6月-8月。
（二）个人缴费标准
非从业居民个人缴费仍按每人每年50元和200元两档标准执行，因结算年度调整，享受待遇时间从
上述参保人员中，属享受居民最低生活保障待遇人员、重症残疾人员、重点优抚对象、享受助学金及助学贷款的困难人群，个人承担50%，另50%由政府补助。对于无生活来源、无劳动能力又无法定赡养人的享受居民最低生活保障待遇人员，个人缴费统一按260元/人标准执行，由政府全额补助。
（三）各级财政补助
2012-2013年度，城镇居民医保各级财政补助标准提高到每人每年不低于240元。其中：中央财政每人每年补助132元，省级财政每人每年补助54元，市财政对个人按80元标准缴费的，按每人每年27元标准补助；对个人按260元标准缴费的、各类全日制在校学生和18岁以下非在校居民全日制在校学生，按每人每年32元标准补助。区财政对个人按80元标准缴费的，按每人每年27元标准补助；对个人按260元标准缴费的、各类全日制在校学生和18岁以下非在校居民全日制在校学生，按每人每年32元标准补助。
二、医疗保险待遇
（一）住院最高支付限额
个人按80元标准缴费的其他非从业居民，在
（二）提高常见门诊慢性病报销比例
常见慢性病包括以下病症：⑴高血压（Ⅱ期）、⑵心脏病并发心功能不全、⑶脑出血及脑梗塞恢复期、⑷类风湿疾病（含类风湿关节炎、强直性脊柱炎、原发性干燥综合症、多发性肌炎/皮肌炎）⑸慢性活动性肝炎、⑹慢性阻塞性肺气肿及肺心病、⑺肺结核、⑻癫痫、⑼肝豆状核变性、⑽失代偿期肝硬化、⑾饮食控制无效糖尿病、⑿慢性肾炎、⒀帕金森氏病、⒁系统性红斑狼疮、⒂椎间盘突出、⒃慢性盆腔炎及附件炎慢性病。
以上病种不设起付线，按60%的比例进行报销，年度累计封顶线（报销所得）为3000元。患多种慢性病的，每增加1个病种，基金支付限额每年增加300元，年度累计封顶最多不超过4500元。
（三）住院保底补偿
参保人员住院实际报销所得低于保底补偿的，按（住院总费用-起付线）×保底补偿比例计算其补偿金额。对不同额度的单次住院医药费用实行分段保底补偿，各费用段的保底补偿比例如下：
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单次住院费用段 |
5万元以下部分 |
5--10万元 |
10万元以上 |
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按260元缴费和学生、18岁以下人员保底补偿比例 |
40% |
45% |
50% |
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按80元缴费保底补偿比例 |
35% |
40% |
45% |
三、异地安置人员相关待遇
1、参保人员在安置地选定的医疗机构住院发生的医疗费用，享受我市同等待遇。
2、参保人员因病情需要转往安置地定点以外的三级公立医疗机构住院发生的医疗费用，个人先支付10%后，再按我市同等级医院报销比例报销。
3、参保人员个人要求转往安置地以外的三级公立医疗机构住院发生的医疗费用，个人先支付20%后，再按我市同等级医院报销比例报销（不享受保底补偿待遇）。
4、参保人员未办理转外就医手续，在安置地以外的医保定点医疗机构的住院发生的医疗费用，经审核后视同转外的住院医疗费用，个人先自付30%后，再按我市同等级医院报销比例报销（不享受保底补偿待遇）。
四、参保人员就医管理
参保人员在市属二级以下的医疗机构就诊，按照属地原则（不含专科医院的专科疾病），由各区确定医疗机构，并进行协议管理。本区参保居民原则上只能在辖区选定的定点医疗机构就医，参保人员因各种原因需到本区非定点医疗机构就诊时，需提前到区经办机构办理备案登记手续。
五、 违规责任
（一）参保人员有下列行为之一者，各级人社行政部门会同有关执法机构，对直接责任人除追回补偿的医疗费用外，暂停享受6-12个月城镇居民医疗保险待遇。情节严重构成犯罪的，提请司法机关依法追究刑事责任。
1、将本人医疗IC卡转借他人使用的；
2、使用他人证件冒名就诊的；
3、使用虚假医疗收费票据，冒领医疗费用补偿的；
4、利用定点医疗机构开出药品进行非法倒卖或变换物品的；
5、不遵守居民医保办理程序，造成医疗费用报销纠纷而无理取闹的；
6、私自涂改医药费收据、病历和处方，授意医护人员作假的；
7、其它违反城镇居民医保管理规定行为的。
（二）定点医疗机构有下列行为之一者，市人社行政部门对其进行通报批评、限期整顿直至取消定点资格;情节严重构成犯罪的移交司法部门处理。
1、对城镇居民医保工作配合不力，管理措施不到位，发生违规行为影响城镇居民医保工作正常运行的；
2、未严格执行药品进销存管理制度，药品及财务帐目管理混乱的；
3、将不属于医疗保险政策规定支付的医疗费用纳入医保统筹基金支付的；
4、不严格执行物价部门规定收费项目和标准，擅自提高收费标准增加收费项目或分解收费、重复收费等乱收费的；
5、开大处方、重复检查或提供不必要检查项目，提供不需要的服务项目，开“搭车药”等行为的；
6、涂改伪造医学文书、骗取医疗保险基金的；
7、药品实际销量小于医保系统中的发生的药品费用，且数据出入较大的；
8、采用虚假宣传，以现金返还或以不正当理由减少个人自付等方式诱导参保人员住院的；
9、推诿拒收可在本院住院治疗行为的；
10、违反卫生部门制定的住院病人管理规定，虽然办理了住院手续，但不在医院接受治疗的；
11、降低卫生部门制定的住院标准，将可在门诊治疗，或门诊观察治疗的病人收治住院的；
12、其他严重违反医疗保险有关政策规定的。
定点医疗机构在一结算年度内第一次违反以上规定的，暂停3-6月医保服务资格，第二次违规，取消居民医保定点资格，两年内不允许申报准入。
六、本通知自